1) 환경적 요인 조절

예방에서 중요한 부분은 환경적 요인 및 위험인자 조절인데, 이는 치료에도 동일하게 적용된다. 중환자실에서는 기저질환이나 위험인자들을 쉽게 조절할 수 없는 경우가 많아 진료와 관련된 환경적 요인을 조절하는 것이 중요하다. 중환자실에서 낮에는 적절한 조명과 자극을 유지하고, 밤에는 가능하다면 낮은 조도의 불빛을 이용하며 귀마개나 소음 감소를 통한 수면각성 주기를 유지시키려는 노력이 필요하다[35]. 불필요한 간호업무나 시술을 밤에 하는 것에도 삼가도록 해야 한다. 동시에 낮 시간에 가족, 가까운 친구들의 방문이나 시계, 달력 사용을 통한 지남력을 일깨워 주는 노력이 필요하나 밤 시간에 과도한 자극은 도움이 되지 않는다[36,37].

감각장애를 보이는 환자에게는 이전 사용 중이던 안경과 보청기의 착용으로 감각을 유지시켜주도록 하는 노력이 필요하다. 억제대의 경우 낙상, 갑작스러운 기관지 튜브 발관, 카테터 제거 등의 중환자실에서의 우발적이고 위험한 행동을 막는 데는 중요하나 그 자체가 환자를 흥분시키며 섬망 발생과 관련된 상황들을 악화시키게 되므로 최소한의 선에서만 환자나 보호자의 동의 후 사용하도록 권장한다[38,39]. 동시에 중환자실에서 조기 물리치료와 작업치료는 섬망의 발생을 줄인다[40].

2) 원인인자와 섬망과 관련된 기저 질환의 조기 식별 및 치료

섬망의 치료에 가장 중요한 것은 원인이 되는 상태를 조기에 알아내고 제거하는 것이다[38,41,42]. 예를 들어 탈수나 감염, 발열, 대사장애 등과 같은 내과적 질환이 원인이라면 해당 질환에 대한 적극적인 치료를 해야 하며, 치료 과정 중 발생할 수 있는 전해질 불균형이나 탈수와 부종 등도 모니터를 통해 미연에 방지하고 발생 시에는 조기 치료가 필요하다[36]. 또한, 앞서 섬망의 원인에서 언급한 데로 약제 사용 혹은 금단으로 인해 나타날 수 있는 가능성을 꼭 염두에 두고 조기 식별하려는 노력이 필요하다.

3) 약물적 요법

섬망 증상에 대한 약물치료 원칙은 가능한 최소 종류의 약제를 최소한의 용량과 기간만 사용하는 것이며, 앞서 언급한 비약물적 요법을 먼저 시도하거나 약물적 요법을 시행할 시에도 비약물적 요법과 병행하는 것이 바람직하다. 현재까지 중환자실에서 섬망 발생과 기간을 줄이기 위한 예방적 목적으로 추천되는 약물적 요법은 없다[17]. 다만, 인공호흡기를 적용 중인 중환자에서 진정을 목적으로 dexmedetomidine의 사용은 benzodiazepine과 비교하여 섬망의 발생률을 낮추는 것으로 알려져 있으나[43,44], 중환자에서 섬망의 예방 목적으로 dexmedetomidine의 사용은 아직 근거가 불충분하여 추천되고 있지는 않으며 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다[17,45]. 최근 2개의 무작위 배정 대조군 연구에서 멜라토닌이 섬망 발생 예방에 효과를 보이고, 고관절 수술을 받은 환자에서도 수술 후 발생하는 섬망의 발생률을 줄인 다는 보고가 있어 이 역시 추가적인 연구가 필요한 것으로 생각된다[46-48].

현재 급성 섬망을 치료하기 위해 항정신병 약물이 많이 상용되고 있으며, 그중 대표적인 1세대 약물이 haloperidol이다. 하지만 놀랍게도 현재까지 중환자실에서 haloperidol을 사용해 섬망 치료의 효능과 안전성을 입증한 전향적 무작위 대조 연구는 없으며 가장 최근 결과가 발표된 2005년 MIND 연구에서도 임상적 결과에 영향을 주지 못하였다[49]. 이로 인해 과거 2002년 미국 중환자 의학회의 진료지침에서는 소수의 환자들을 대상으로 한 연구를 근거로 haloperidol을 치료 약물로 고려할 수 있다고(Level C) 권고했지만[50], 2013년 진료지침에는 근거 없음(No evidence)으로 수정 명기하였다[17]. 이렇듯 사용 근거가 낮음에도 불구하고 haloperidol은 최근까지 중환자실에서 가장 많이 사용되고 있으며, 권장되는 초기 용량은 0.5-1.0 mg으로, 환자의 초조(agitation) 정도와 의식수준, 나이 등을 고려하여 용량을 서서히 증량할 수 있다. 하지만, 하루 4.5 mg 이상 투약할 경우 추체외로 증상(extrapyramidal symptoms) 발생 위험이 높기 때문에 주위를 요한다.

1세대 약물인 Haloperidol 외에도 비정형 항정신병 약물(atypical antipsychotics)들이 급성 섬망의 치료에 사용되고 있으며 대표적인 것이 quetiapine, risperidone, olanzapine이 있다. 비정형 항정신병 약물은 haloperidol과 비교 시 효과는 비슷하나 추체외로 증상이 적게 나타나는 것으로 알려져 있다[51-54]. 최근 연구에서는 중환자실에서 경구용 quetiapine과 필요시 정주용 haloperidol 투약 치료를 병합한 것이 경구용 위약과 필요시 정주용 haloperiodol 투약 치료를 병행한 경우보다 섬망에서 빨리 회복되고 초조한 정도가 적었으며 빨리 퇴원하는 경향을 보였다[55]. 이를 근거로 최근 미국 중환자 의학회 진료 지침에서 비정형 항정신병 약물의 사용은 섬망 회복 기간을 줄일 수 있다고 명기하였다[17]. (Level C) Risperidone은 0.25-0.5 mg 1일 2회로 시작하여 증상을 보아가며 1일 2-3 mg까지 증량하며, Olanzapine은 2.5-5.0 mg 1일 1회 취침 전 투약으로 시작하여 1일 10 mg까지 증량 가능하다. Quetiapine의 경우 1일 2회 12.5 mg으로 시작하여 최대 50-100 mg까지 사용 가능하나 QTc 간격 연장을 시킬 수 있어 torsades de point의 위험이 있는 환자(예를 들어, QTc 간격이 연장되어 있거나 연장시킬 수 있는 약물을 병행하고 있는 환자 등)에서는 사용이 권장되지 않는다.

섬망 치료에서 benzodiazepine의 효과는 제한적이며, 과도한 진정효과 및 갑작스러운 인지기능의 악화를 유발할 수 있어 가급적 피하도록 한다. 앞서 언급하였지만, 중환자실에서의 benzodiazepine 의 사용은 섬망을 일으킬 수 있는 위험인자이기도 하기 때문에 사용에 주의를 요한다[3,6,18]. 하지만, 항정신병 약물을 사용할 수 없을 때나, 알코올 금단 혹은 약제 금단으로 인한 섬망에서는 사용을 고려해 볼 수 있겠다. 특히 진전섬망의 경우 전신운동 초조(psychomotor agitation) 증상에 benzodiazepine이 효과가 있으며 주로 정맥 내 lorazepam을 5 mg에서 10 mg 정도로 시작하여 매 5-10분마다 투약해 볼 수 있다. 최근에는 진전섬망 등 알코올 금단 증상을 조기에 대응하면서 과거보다는 사망률이 많이 감소하였으나 중환자실에서 치료를 하지 않고 방치하면 사망까지 이를 수 있다[33,34].

섬망 전 치매를 앓고 있었던 고령 환자의 경우 아세틸콜린 분해 효소 억제제 등의 사용을 고려해 볼 수도 있으나[56], 일반적으로 중환자에서 섬망 치료제로서 아세틸콜린 분해 효소 억제제의 사용은 효과를 입증받지 못하였다. 특히 중환자실에서 rivastigmine의 사용은 오히려 사망률을 증가시키고 섬망의 기간을 늘리는 결과를 보여 중환자실 환자에게 추천되지 않는다[57]. 이외에도 심장 수술을 받은 환자에게서 섬망 예방 목적으로 사용한 rivastigmine의 경우에도 효과는 없었다[58]. 다만, 항콜린성 약제 독성(anticholinergic toxicity)에 의한 섬망의 경우 donepezil 사용이 효과가 있다는 보고는 있지만 추가 연구가 필요하다[59].